La demande

Objet de la demande*:

Le client*:
 en personne par téléphone

L’interprète*:
 en personne par téléphone

Nom de l’organisme qui fait la demande*:

Personne qui fait la demande*:

Titre:

Numéro et poste téléphonique*:

Votre courriel (pour la confirmation)*:

Lieu de l’intervention et adresse*:

Rendez-vous

Nom du client*:

Téléphone du client*:

Sexe*:
 Femme Homme Enfant Autre

Dossier:

Date de naissance:

Intervenant(e)*:

Estimation du temps de l’intervention*:
15 mins30 mins45 mins1 h1 h 30 mins2h2h 30 mins3h3h 30 mins4h

Merci de noter que vous devez faire vos demandes 5 jours ouvrables avant la date du rendez-vous.

Si la demande est urgente, noter que des frais de 50$ par demande seront ajoutés au prix régulier.

Votre demande est-elle urgente ?*:
NonOui

Date du rendez-vous*:

Heure du rendez-vous*:

Langue d’interprétation

Langue*:
AnglaisArabeKirundiSwahiliSangoTurqueEspagnolAllemandLingalaMandarinAutre

Si autre, préciser:

Présence lors de l’intervention

Personne présente*:
Seulement le clientParents Père Mère Enfant Autre personne

Si autre, préciser:

Commentaires / consignes particulières

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 CSSDC SARL OBNL de Drummondville

Numéro d’imputation CSSDC:

Conditions de vente

 Oui, en cochant cette case j’accepte et comprends les conditions de facturation mise en place par l’organisme.

 En cochant cette case, comprends que les conditions de facturation vont changer au 1er février 2022.