La demande

Objet de la demande*:

Le client*:
 en personne par téléphone

L’interprète*:
 en personne par téléphone

Nom de l’organisme qui fait la demande*:

Personne qui fait la demande*:

Fonction:

Numéro et poste téléphonique*:

Votre courriel (pour le suivi de votre demande)*:

Lieu de la rencontre*:

Rendez-vous

Nom du client*:

Nom du parent si applicable:

Est-il nécessaire que l’interprète contacte le client ?*:
 Oui Non

Téléphone du client*:

Sexe*:
 Femme Homme Autre

Date de naissance:

Intervenant(e)*:

Estimation du temps de l’intervention*:
15 mins30 mins45 mins1 h1 h 30 mins2h2h 30 mins3h3h 30 mins4h

Merci de noter que vous devez faire vos demandes 5 jours ouvrables avant la date du rendez-vous.

Si la demande est urgente, noter que des frais de 50$ par demande seront ajoutés au prix régulier.

Votre demande est-elle urgente ?*:
NonOui

Date du rendez-vous*:

Heure du rendez-vous* (format obligatoire hh:mm ):

Langue d’interprétation

Langue*:AnglaisArabeKirundiSwahiliSangoTurqueEspagnolAllemandLingalaMandarinRusseUkrainienAutre

Si autre, préciser:

Présence lors de l’intervention

Personne présente*:
Seulement le clientSeulement les parentsLes parents avec l’enfantPèreMèreEnfantAutre personne

Si autre, préciser:

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 CIUSSS CSSDC SARL OBNL de Drummondville

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Conditions de vente

 Oui, en cochant cette case j’accepte et comprends les conditions de facturation mise en place par l’organisme.

 En cochant cette case, je comprends que les conditions de facturation ont changé au 1er février 2022.

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