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État civil
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Célibataire
Marié(e)
Conjoint de fait
Divorcé(e)
Veuf/veuve
Séparé
Scolarité
(Nécessaire)
Lycée
Diplôme d’études secondaires
Bachelier(e)
Diplôme d'études supérieures ou diplôme professionnel
Collège/CÉGEP
Autre
Préfère ne pas répondre
Niveau de Français
(Nécessaire)
Débutant
Intermédiaire
Avancé
Aucun
Langue maternelle et autres parlées
(Nécessaire)
Allemand
Agni
Anglais
Arabe
Arabe tchadien
Atikamekw
Bambara
Bamiléké
Bengali
Bimou / Mpiemo
Birman
Bosniaque
Cambodgien
Cantonais
Créole Haïtien
Créole Île Maurice
Croate
Dari (perse Afghan)
Dioula / Jula
Espagnol
Français
Gbaya
Hakka
Haoussa
Hindi
Indonésien
Innu
Italien
Japonais
Jaraï
Kaba
Kayah
Kinyarwanda
Kirundi
Kituba
Konyanka/Moninka
Kurde (Sorani)
Lao
Lari
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Malgache
Malinké
Mandarin
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Monténégrin
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Népalais
Ngondi / Gundi
Ourdou
Ouzbek
Persan(Farsi)
Peul
Pidgin anglais camerounais
Portugais
Rohingya
Russe
Sango
Serbe
Serbo-croate
Songhaï
Soussou
Serbe
Serbo-Croate
Songhaï
Sousou
Swahili
Tadaksahak / Daoussak
Tadjik
Tagalog
Taïwanais
Tamoul
Télougou
Thaï
Touareg / Tamasheq
Tshiluba/Ciluba
Turc
Ukrainien
Vietnamien
Wolof
Zarma
Contacts
Moyen pour vous contacter
(Nécessaire)
Téléphone
Courriel
WhatsApp
Téléphone
(Nécessaire)
En cas de non-réponse, le numéro de téléphone secondaire
Courriel
(Nécessaire)
Questions supplémentaires
Avez-vous des problématiques de santé?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Avez-vous des enfants ?
Oui
Non
Âge des enfants :
Raison de l’inscription :
Vos pieces justificatives necessaires à votre inscription
Photo de votre passeport ou pièce d'identité
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 5 MB.
Veuillez prendre en photo votre passeport.
Feuille de demande d’asile blanche ou document brun du demandeur d’asile
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 5 MB.
Veuillez prendre en photo l'un des documents demandés.
Consentement pour l’échange de renseignements personnels avec le ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration (Ministère) pour l’offre de services aux personnes immigrantes dans le cadre du Programme d’accompagnement et de soutien à l’intégration et l'organisme Intro Drummondville Inc.
(Nécessaire)
2. Collecte et utilisation des renseignements personnels Par ce formulaire, l’organisme Intro Drummondville Inc. sollicite votre consentement afin d’utiliser les renseignements sur votre identité ci-dessus, ainsi que vos renseignements personnels apparaissant sur votre document fédéral, votre Certificat de sélection du Québec ou votre Certificat d’acceptation du Québec pour : • Inscrire ces renseignements personnels ainsi que les services reçus dans le système Gestion des services d’intégration du Ministère, auquel certains membres du personnel du Ministère ont accès, à des fins de reddition de comptes, de statistique et d’évaluation du Programme. • Vous contacter et faire le suivi de vos démarches d’installation au Québec. 3. Protection des renseignements personnels Les renseignements personnels et le consentement que vous fournissez dans le présent formulaire sont nécessaires à la continuité de votre accompagnement. Ces renseignements peuvent également être utilisés par le Ministère pour vérifier ou faire vérifier auprès de tiers l’exactitude des renseignements fournis par l’organisme Intro Drummondville Inc. ou pour vous communiquer toute information susceptible d’avoir une incidence sur les conditions de votre séjour au Québec. Vos renseignements personnels seront traités de manière confidentielle. Ils ne seront consultés que par les personnes employées par l’organisme Intro Drummondville Inc. ou par le Ministère et qui sont mandatées pour les recevoir. Ces personnes y auront accès uniquement si cela est nécessaire dans le cadre de leurs fonctions. Toutefois, certains renseignements peuvent être communiqués ou obtenus sans votre consentement : • Dans les seuls cas prévus à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1) ; • Dans le cadre d’ententes entre organismes, conclues conformément à cette loi. Le consentement que vous donnez dans ce formulaire est valide jusqu’à ce que les objectifs de la collecte soient atteints. Vos renseignements personnels seront conservés conformément au calendrier de conservation de l’organisme. Conséquences de votre refus de consentir Votre refus d’apposer votre consentement au présent formulaire n’aura aucune incidence sur les décisions gouvernementales prises à votre égard ou sur votre admissibilité aux différents services gouvernementaux auxquels vous pourriez avoir droit. Toutefois, l’organisme ne pourra pas comptabiliser les services qu’il vous rend et recevoir le financement prévu. Vos droits en lien avec vos renseignements personnels Vous avez le droit de connaître les renseignements qui vous concernent, que l’organisme Intro Drummondville Inc. et le Ministère détiennent sur vous. Vous avez aussi le droit de vous les faire communiquer ou de les faire rectifier, s’il y a lieu. Si vous êtes sur le territoire de l’Union européenne, vous avez le droit de vous opposer au traitement de vos renseignements personnels. Vous avez également le droit de demander au Ministère de limiter le traitement de vos renseignements personnels. Comment exercer vos droits Pour exercer ces droits, vous devez vous adresser à la personne responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements personnels. Pour savoir comment faire, consultez notre site Web à l’adresse suivante : https://www.quebec.ca/gouvernement/ministere/immigration/acces-information. Si vous nous avez contactés et que vous pensez que l’utilisation de vos renseignements personnels n’est pas conforme à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, vous pouvez porter plainte à la Commission d’accès à l’information du Québec. Consentement J’ai lu la présente section sur la protection des renseignements personnels et je consens à la collecte et à l’utilisation des renseignements personnels fournis dans ce formulaire à des fins qui y sont expliquées.
Oui, J’ai lu la présente section sur la protection des renseignements personnels et je consens à la collecte et à l’utilisation des renseignements personnels fournis dans ce formulaire à des fins qui y sont expliquées.
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Votre prénom
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Signature
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